Cómo se adapta Clinicalges a los cambios en el Convenio de Sanidad Privada

sala de espera de clínica médica

Todos los cambios del convenio, ahora adaptados en Clinicalges

Con la entrada en vigor de los últimos cambios incorporados en el Convenio de Sanidad Privada, todos los centros sanitarios adheridos al mismo necesitan que su programa de gestión se adapte a estas nuevas medidas. A continuación, te explicamos algunos de estos cambios más relevantes y todas las novedades incorporadas en Clinicalges para su adaptación a los requerimientos del nuevo convenio.

Los partes de asistencia

A partir de ahora distinguiremos entre el Parte de Asistencia de Urgencias y el Parte de Asistencia Ambulatoria u Hospitalaria, con la principal novedad de que el sistema CAS no efectúa ahora ningún rechazo por el envío de estos fuera de plazo. En su lugar, el sistema controla los plazos desde la fecha de recepción del lesionado hasta la fecha de envío de los PA a CAS, aplicando las penalizaciones económicas correspondientes en función de los días de demora.

En Clinicalges se han incorporado todas las nuevas comunicaciones relacionadas con estas penalizaciones, para que el usuario pueda estar informado en todo momento.

Además, el sistema CAS contempla la posibilidad de que el PA tenga que ser enviado una segunda vez, en caso de que en el primer envío haya sido rechazado, bien por no estar asegurado o por no estar la entidad aseguradora obligada al pago.

En Clinicalges hemos incluido para esta funcionalidad un nuevo campo, denominado Rechazo Previo y que podrás encontrar en la ficha de alta del PA del paciente. Este campo puede tomar los valores «Sí» si ha sido rechazado previamente y este es el segundo envío, o «No» si este es el primer envío del PA que se realiza.

Partes de Asistencia de Urgencias – Continuidad del tratamiento

Según el nuevo convenio, siempre que el lesionado continúe el tratamiento en el mismo centro donde se ha llevado a cabo la visita de urgencia, no será necesario el envío del parte de primera asistencia. Para ello, el usuario encontrará en Clinicalges una comunicación específica que facilita al centro sanitario la comunicación de continuidad del tratamiento.

Nuevo tratamiento / Cambio de diagnóstico

Para que el sistema CAS pueda controlar los plazos de comunicación de los cambios de diagnóstico o la agregación de otro, establecidos según convenio en «quince días naturales desde dicho cambio», el centro tiene ahora que informar de la fecha en la que se produce dicho cambio.

Para ello, en Clinicalges el usuario puede utilizar el nuevo campo denominado Fecha de Cambio de Diagnóstico, accesible desde las comunicaciones del expediente del paciente.

El usuario también podrá encontrar las comunicaciones referentes a este apartado en el listado de comunicaciones de TIREA. Además, hay que tener en cuenta que, en función del valor de esta fecha, se aplicará o no la penalización por plazo.

fecha-cambio-diagnostico

Nuevo tratamiento de solicitud de informes médicos

El Convenio establece que para aquellos casos cuya continuidad del tratamiento sea superior a treinta días y, bajo petición de la entidad aseguradora o del Consorcio de Compensación de Seguros, se remitirá un informe médico de evolución en un plazo de quince días naturales desde su solicitud*.

El sistema CAS controla los plazos desde la petición del informe médico hasta el envío de este, con el objetivo de aplicar las penalizaciones establecidas en el Convenio. Esta penalización también queda registrada  en Clinicalges para que el usuario esté siempre informado. Si el centro envía una factura teniendo pendiente el envío del informe médico solicitado, no correrá la caducidad de respuesta por parte de la entidad aseguradora, hasta que el centro no envíe la documentación solicitada.

*Excepto en las asistencias facturables cada treinta días, de acuerdo con lo previsto en la Estipulación 4.4, en cuyo caso la remisión será obligatoria

Última factura del expediente

En relación a la última factura del expediente, es responsabilidad del centro indicar si la factura enviada es la última. Para ello, el usuario de Clinicalges podrá encontrar en el estado de las comunicaciones una nueva opción clicable que le permite comunicar fácilmente este hecho. Esta opción aparece desactivada por defecto, de forma que si el usuario marca la casilla, comunicará que se trata de la última factura.

En caso de indicar que se trata de la última factura, el sistema validará que el centro adjunte el informe de alta. En caso contrario, no correrán los plazos de respuesta para la entidad.

Además, al igual que sucede con los Partes de Asistencia, ahora el sistema CAS no efectuará rechazos por el envío fuera de plazo de la factura. En su lugar, el sistema controla los plazos desde la fecha de la factura hasta la fecha de envío de esta en CAS, y aplicará las penalizaciones económicas correspondientes en función de los días de demora.

Facturación de porcentaje

El sistema tiene que contemplar que el centro facture un porcentaje del importe asociado a la prestación «módulo ambulatorio». Por este motivo, se incluye en la información de la factura que envía el centro dos nuevos campos: porcentaje a aplicar y precio prestación reducido.

En Clinicalges el usuario encontrará estas opciones dentro de las comunicaciones de cada expediente, seleccionando la factura que contenga el «módulo ambulatorio». Aparecerá de manera automática un seleccionador para indicar el % a aplicar y el motivo.

Según el nuevo Convenio, se establecen dos tipos de penalizaciones a centros y entidades:

  • Automáticas: por incumplimiento de plazos
Penalizaciones Motivo Incidencia
T1 Trámite Envío fuera de plazo del PA de urgencias por el centro sanitario (15 días naturales)
T2 Trámite Envío fuera de plazo del Parte de Primera Asistencia Ambulatoria / Hospitalaria por parte del centro (15 días naturales)
T3 Trámite Envío fuera de plazo por el centro del informe de evolución solicitado por la entidad aseguradora en tratamientos superiores a 30 días (15 días naturales)
T4 Trámite Comunicación fuera de plazo del cambio de diagnóstico por el centro sanitario (15 días naturales)
F1 Factura Presentación de las facturas de las asistencias prestadas por los centros sanitarios

Criterios de aplicación:
– La definición de los importes a aplicar en las penalizaciones de plazos (%) requieren de la existencia de al menos una factura aceptada por parte de la aseguradora.
– Penalizaciones T1/T2/T3/T4 son acumulables en la tramitación de un mismo expediente.
– Si se aplica más de una penalización a una factura, se aplicará la suma de los porcentajes aplicados hasta un máximo del 100%.
– Penalizaciones T1/T2 se aplican sobre la primera factura aceptada.
– Para la penalización T3 las fechas para tener en cuenta son la fecha de petición de informe y la fecha de aceptación de cada factura.
– La penalización T4 se aplica a la primera factura aceptada que llega después de notificar el cambio de tratamiento.

  • Penalizaciones de subcomisión

Criterios de aplicación:
– No dependen de la existencia de una factura.
– Puede existir más de una penalización por subcomisión en un expediente.
– Las penalizaciones por subcomisión en un expediente que se generan por incumplimiento del centro sanitario se acumulan para reducir el importe a cobrar por las entidades aseguradoras.
– Las penalizaciones por subcomisión en un expediente que se generan por incumplimiento de la entidad aseguradora se acumulan para incrementar el importe a pagar al centro sanitario.

Para ambos casos, el usuario de Clinicalges recibirá nuevas comunicaciones de las penalizaciones, las cuales podrá encontrar tanto en el listado de comunicaciones de CAS TIREA, como la vista general del episodio.

¿Qué te parecen los nuevos cambios? ¿Te gustaría tener más información sobre Clinicalges y su módulo de Asistencia a Lesionados de Tráfico? ¡Déjanos un comentario o ponte en contacto con nosotros!

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